耳鼻喉科 王棨德醫師

  台灣地區由於氣候潮溼炎熱，加上空氣汙染嚴重，因而造成鼻病成了台灣的國病之一。根據調查，過敏性或慢性鼻炎的盛行率，在都會低區高達3成，換句話說，幾乎每3個人就有一位受到鼻子症狀的困擾。雖然鼻病的第一線治療通常是口服及局部之藥物，但對於長年鼻塞，造成呼吸不順、鼻涕倒流、聞不到味道，或是對於各式藥物及噴劑治療效果不佳的患者，往往需要考慮以手術治療來縮小肥厚的下鼻甲，以達到較佳的療效。其中常用的治療術式，包括下鼻甲雷射燒灼、下鼻甲微創手術以及傳統的鼻中膈整型及下鼻甲修剪這三種，其特性之比較列於下表:

    自體脂肪最早在1990年代左右開始廣泛運用於填補萎縮之聲帶，最大的好處在於自體脂肪不會有排斥的問題，質地柔軟彈性佳，且廣泛分佈於皮下組織，20餘年來仍然為音聲外科醫師最喜歡之材料之一。

     然而，雖然脂肪有上述的眾多優點，但仍有自體吸收的缺憾有待克服。根據文獻指出，2-5年內約有7-80％的脂肪會被吸收。換句話說，治療後約有4分之1到5分之1的脂肪能夠長久的存活在注射之部位。

     仔細探究脂肪移植失敗的原因，關鍵就在於取得脂肪的方式。傳統的手術方式，大多是切取一塊皮下脂肪後以刀片切成小碎塊。然而，在切的過程中不僅破壞了脂肪原有的構造，且脂肪顆粒大小不一，太大則容易因血液供應不良而壞死吸收，太小又難以保持脂肪『球』的完整，這正是過去脂肪注射最為人詬病之處。

     為了克服這個障礙，筆者捨棄上述的傳統手術方式，改以『細針抽吸』的方式來取得皮下之『完整脂肪球』（見附圖），而後再以喉直達鏡注入萎縮之聲帶。此一改良的好處，在於抽取壓力小，抽出的脂肪球大小一致且完整，大大提高了注入聲帶後之存活率。

   依據筆者的經驗，接受脂肪注射的患者絕大多數都能在手術後兩週內逐漸恢復正常的聲音。腹部抽脂之傷口僅1-2mm，不需縫合以美容膠帶貼妥即可，大大減低了此一手術之不便。除偶有些許瘀血外、幾乎沒有疼痛感且復原極快。有鑑於此一治療之成效顯著，值得推薦給所有聲帶萎縮困擾的病患，做為治療時的選擇方案。

（大小均勻之脂肪球）                                                               

（裝填至注射筒內，脂肪球呈現健康之金黃色）

您是否也有過耳朵不通、嗡嗡叫、悶悶脹脹的感覺呢？如果您多留心注意，這樣的感覺跟搭飛機、坐電梯、過隧道時耳朵的不舒服是不是很類似呢？其實，這都是耳咽管在作祟。

大多數人並不清楚原來在鼻腔後方（鼻咽）與中耳（耳膜內側）間有著耳咽管的存在，可別小看了這一條最窄處不到3mm，總長不過3公分的細小通道，他可是肩負了維持中耳的通氣功能，調節中耳與外界壓力一致、並適時的排除中耳的分泌物或發炎物質等重責大任。相較於大人而言、小孩的耳咽管較短、水平，容易造成鼻部的細菌或分泌物逆流而上，容易造成小孩在急性呼吸道感染後併發急性中耳炎（如附圖）。大多數時間耳咽管都是呈封閉的狀態，只有在吞嚥、打哈欠時因為周圍肌肉的牽動才會間歇性的開啟。若要人為、主動的的開啟耳咽管，則可以試著捏住鼻子、閉緊嘴巴用力吹氣，增加壓力來讓耳咽管被動的開啟。一旦耳咽管的開合出現問題，就會出現以上提到的不適症狀，嚴重時還會導致中耳積水進而影響聽力。

耳咽管功能的異常最常見的起因為鼻部的慢性疾病，舉凡鼻過敏、感冒及鼻竇炎、鼻涕倒流等等，均會造成耳咽管開口周圍的黏膜發炎腫脹，因而妨礙的耳咽管正常開啟的功能。耳咽管功能不良長期下來，會導致中耳的分泌物無法排除，臨床上稱為『積液性中耳炎』。這種病症若出現在小孩，則常見的原因為腺樣體增生，妨礙的耳咽管的開啟；相較之下，若發生在大人，則需要特別檢查鼻咽部有無異常腫瘤出現（如鼻咽癌）。另一類型的耳咽管異常，則是因為耳咽管一直都保持在開啟的狀況，病人會聽得到自己的呼吸聲，或是聽別人說話有回音等異常感受。大多起因於體重突然減輕，如減肥、癌症病患、化療副作用等等。

耳咽管功能異常首重檢查與診斷，確定病因後再對症給予適切的治療。起因於慢性鼻病者應接受藥物或相關手術治療；腺樣體增生的治療請見本版其他文章，另有詳述；若鼻咽部有可疑腫塊則應立即接受切片以確定診斷。除了以上的根本療法之外，針對耳朵不適的症狀則可以多嚼口香糖或多吞口水，平衡中耳內外壓力。如果以上保守治療效果仍不佳，則不妨直接在耳膜上打個小洞、並置入「中耳通氣管」平衡內外壓力並可排除中耳的積水。

隨著時代的進步，包括台灣在內的大多數先進國家均已經進入了老年社會。不同於過去農業社會中人與人溝通的機會較少，新時代的銀髮族不僅仍然活躍於社會各界，更有許多長者處於退而不休的生活形態，聲帶的老化對於現代生活的影響可說與日俱增。

聲帶的老化涵蓋了表皮、皮下層、聲帶韌帶以及聲帶肌。研究指出，聲帶內膠原蛋白的萎縮在男性的聲帶上比較明顯，男性的音調會隨著年齡而逐漸變高、音質變薄、變細、音量變小。反之，女性聲帶的老化，則以皮下層水腫、聲帶黏液分泌減少為主，大多出現在停經後之女性。因此，女性的音調變化恰好與男性相反，隨著年齡音域慢慢降低，音質也會變的略微粗啞。

除了聲帶『本身』的退化之外，身體其他系統的老化也會影響到聲音。舉例來說，心肺功能退化會減少肺活量，造成說話有氣沒力，說沒幾句話便氣喘吁吁；消化機能的退化則會造成腸胃蠕動變差導致胃酸溢流，刺激咽喉組織；神經系統的病變如巴金森症、腦中風等等，會影響聲帶的神經控制，聲音變的很『緊』或是出現不自主的顫抖音；又好比洗腎患者需要限制水份攝取，產生乾燥性聲帶炎。另外，舉凡呼吸道用藥如抗組織胺、高血壓用藥如利尿劑、精神系統用藥如鎮靜劑、抗憂鬱用藥等等都有呼吸道分泌物減少的副作用，造成聲帶變的乾澀而造成發聲障礙。

雖然老化的痕跡在聲帶上處處可見，但根據研究顯示，銀髮族的聲音疾病只有不到2成是『單純』因為聲帶老化所引起。換句話說，其他8成的患者，都可以在詳細的喉內視鏡檢查下發現其他造成聲音障礙的病因。因此，如果聲音變化超過兩個禮拜以上，則應該求診於專精聲帶疾病的耳鼻喉科醫師進行診斷。對於藥物無效之聲帶表皮病變如聲帶息肉或結節，可以接受喉顯微手術進行切除；喉部腫瘤則可接受手術或放射線治療；聲帶張力過強者，可於聲帶內注射肉毒桿菌；聲帶麻痺者則可以注射膠原蛋白或玻尿酸來治療。最後，如診斷為單純性老年聲帶萎縮，亦可接受語言治療來改進發聲方式或是接受聲帶注射來減少發聲障礙。

(本文刊載於2009年11月健康世界月刊）

鼻過敏可說是台灣的『國病』，由於台灣氣候潮濕、空氣污染嚴重，根據調查全台灣鼻過敏的患者在10-20％之間，若是以都會區來看盛行率更高達3成。過敏性鼻炎的致病機轉簡單來說就是鼻黏膜對於外來物質(過敏原)的刺激產生過度反應，進而引發鼻黏膜慢性發炎。

    至於過敏性鼻炎會有哪些症狀呢？最常見的包括鼻子癢、眼睛癢、鼻塞、流鼻水、打噴嚏…等等。臨床上常看到一家子大小鼻子都不好的情形，若探究其原因，則根據研究顯示，父母親中有一人有過敏, 大約四分之一的機會子女也會有過敏體質 ; 如果父母親雙方都有過敏，則子女約有百分之五十以上的機會有。至於常見的過敏原方面，台灣地區最常見的是一年四季都存在的塵蹣、貓、狗皮屑、黴菌、蟑螂…等等. 相較之下, 毆美地區四季分明, 氣候乾燥, 最常見的則是春季的花粉症，症狀也以季節性發作居多，與台灣地區多為終年發作大為不同。

    過敏的症狀除了上述提到的之外, 還有其他症狀可供判斷, 好比鼻子、上腭、喉嚨、眼睛及耳朵癢; 鼻部分泌物增加造成鼻涕倒流，常發出清喉嚨的聲音及慢性咳嗽; 因為鼻部長期充血阻礙血液循環使眼瞼下靜脈血鬱滯，造成黑眼圈; 或是因為鼻塞而用口呼吸，導致喉嚨乾燥不適. 小朋友方面則常見長期揉或皺鼻子會使鼻樑及人中有皮膚橫向皺褶, 或是因鼻塞而持久的張嘴呼吸，造成臉型拉長改變; 長久下來，則可能同時出現腺樣體增生，閉塞鼻竇或歐氏管(耳咽管)的開口而導致鼻竇炎及中耳積水。此外，小朋友因為鼻子長期發炎、導致睡眠品質不佳，整天昏昏沉沉、在學校上課注意力無法集中。

    大多數的過敏性鼻炎都可以根據症狀以及鼻部的詳細檢查而診斷出來，若能得知確切的過敏原，則可以更有效的控制症狀。目前最常用的方式是抽血測定特定的過敏原免疫球蛋白，省時簡單又快速。對於台灣地區最常見的過敏原：『塵蹣』，預防接觸的方法包括使用防蹣寢具，或每兩週用55℃-70℃熱水洗床單、被套、枕頭套（防蹣套只需一年洗一次至兩次即可），以及避免使用毛毯、地毯等等方式來減少塵蹣滋生接觸。其他包括使用除濕機降低家中濕度、使用有『HEPA』功能的空氣濾清器等等。早晚溫差大的季節，應注意保暖，減少對鼻黏膜的刺激，可適時配戴口罩。

    治療方面，第二代的抗組織胺(antihistamine)因為沒有第一代抗組織胺常見的嗜睡、口乾、解尿困難等副作用，目前已經成為標準的用藥選擇，此類用藥大多設計成長效劑型，一天服用一次即可，十分方便。 除此之外，另外一個治療的主力用藥則是鼻類固醇噴劑。民眾常聽到類固醇就退避三舍，不肯配合用藥。但根據研究顯示，鼻部局部投與，劑量小，副作用低，極少有全身性副作用（筆者自己以及家人也在使用！）。目前研究最小的小孩4歲後就可以安全的使用，最長則可連續使用六年之久。另外，由於鼻內類固醇藥效作用慢但維持長久，一般來說要連續使用1週後才有顯著效果，切忌過早停藥，或是只有在鼻子不舒服時才使用！