耳鼻喉科 王棨德醫師

鼻過敏可說是台灣的『國病』，由於台灣氣候潮濕、空氣污染嚴重，根據調查全台灣鼻過敏的患者在10-20％之間，若是以都會區來看盛行率更高達3成。過敏性鼻炎的致病機轉簡單來說就是鼻黏膜對於外來物質(過敏原)的刺激產生過度反應，進而引發鼻黏膜慢性發炎。
 
    至於過敏性鼻炎會有哪些症狀呢？最常見的包括鼻子癢、眼睛癢、鼻塞、流鼻水、打噴嚏…等等。臨床上常看到一家子大小鼻子都不好的情形，若探究其原因，則根據研究顯示，父母親中有一人有過敏, 大約四分之一的機會子女也會有過敏體質 ; 如果父母親雙方都有過敏，則子女約有百分之五十以上的機會有。至於常見的過敏原方面，台灣地區最常見的是一年四季都存在的塵蹣、貓、狗皮屑、黴菌、蟑螂…等等. 相較之下, 毆美地區四季分明, 氣候乾燥, 最常見的則是春季的花粉症，症狀也以季節性發作居多，與台灣地區多為終年發作大為不同。

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相信不少病友或家長們，都曾經聽過自己或是小孩有過『腺樣體』的疾病。究竟腺樣體在哪？長什麼樣子？對於健康又有什麼可能的影響呢？特地以此文做一簡單的介紹。
        腺樣體其實就是鼻咽部的淋巴組織。鼻咽部的部位很特殊，位在兩側鼻子通道的最後方與咽喉最上方之交界處（圖一）。鼻咽部可以說是整個上呼吸道免疫系統中的第一關，絕大多數的感冒、咽喉炎都是由鼻咽部的淋巴組織發炎最先發作，相信各位常會有感冒時喉嚨『後上面』癢癢的感覺，會不由自主的用舌根去觸碰搔癢，其實此時就是鼻咽部發炎在作怪了。
        由於小孩子時常感冒、喉嚨痛，因此大多數的小孩鼻咽部的淋巴組織都會有程度不等的增生，臨床上便稱之為『腺樣體』（圖二）。一般來說，在青春期過後隨著免疫系統的成熟，腺樣體會逐漸萎縮，鼻咽部也會逐漸恢復平整。然而，對於長年有鼻子過敏、鼻竇炎、鼻涕倒流的小朋友或是大人，腺樣體會因為不停的發炎刺激而保持肥厚的狀態，此時便可稱之為『腺樣體增生』或『肥厚』了。

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     聲帶溝是音聲醫學領域中較複雜之疾病。主要的原因是聲帶溝的患者同時有兩種問題存在，其一為聲帶閉合不全，說話時兩側聲帶間有縫隙，導致說話會"漏風"，費力且音量小; 其二為維繫聲帶波動所須之皮下組織層缺損，進而造成聲音品質粗啞，氣音重且說話疲累、發聲困難。
     針對聲帶溝的治療自然需圍繞著這兩個部分來解決，根據筆者的經驗，以自體脂肪注射及筋膜移植之成效較佳。自體脂肪注射取腹部或大腿之脂肪組織，在全身麻醉下注射至聲帶內, 術後兩周內可逐漸恢復正常說話。筋膜移植則須在喉顯微鏡下分離聲帶表皮與皮下韌帶，再將處理好之人工真皮植入皮下層之中，最後需在顯微鏡下以組織膠黏合，以免植入之人工真皮脫出。人工真皮除了富含膠原蛋白之外，亦可誘導周圍組織逐漸生長或分化成新的膠原蛋白。一般來說，因為牽涉到組織的再生過程，手術後要等2-6個月後聲帶才能逐漸恢復柔軟以及正常之聲帶波動性。

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喉部腫瘤的第一個症狀多為聲音沙啞，而後才會逐漸出現痰中帶血，或是吞嚥障礙等等。長期抽煙的民眾如果聲音在幾週到幾個月內逐漸變差，一定要盡早就醫檢查聲帶是否已出現病變，以免錯失治療的黃金時機。
在所有喉部的腫瘤之中, 聲帶腫瘤相較之下進展較為緩慢,，一開始會先出現聲帶的白斑（上圖）， 而後才逐次轉變為原位癌以及侵襲性癌症 。一但局部檢查發現有疑似癌症, 則應盡早進行切片檢查以確定是否屬惡性病變。

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此疾病與長期抽煙息息相關，臨床上患者絕大多數都是老煙槍，同時合併長時間的聲帶過度使用（如跑業務、唱歌等等）。此外，也有不少的患者同時有胃酸溢流的症狀，常會覺得咽喉卡卡的有異物感。上圖中箭頭所指指之半透明處即為水腫之皮下黏膜層。
聲帶黏膜水腫的治療首要之務為戒除抽煙的壞習慣，並且盡量少說話，同時減少食用刺激難消化容易導致胃酸溢流的食物（如汽水、甜食、宵夜等等）。其次則為口服或局部注射類固醇以減少聲帶水腫。若上述治療方式效果都不理想，則應考慮進行喉顯微手術，在顯微切口下刮除並吸取水腫之膠狀沈積物（下圖），剪除多餘之表皮後覆蓋回原位即可。手術後切勿繼續抽菸以免妨礙聲帶癒合之過程，恢復的時間約需兩周。
 

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聲帶出血的患者大多會經歷過聲音在一天內（或睡個覺醒來後）急速惡化，嗓音變的低沈、粗啞、嚴重時甚至會完全發不出聲音來。患者常常是在聲帶已經有發炎、水腫的情形時（例如感冒造成聲帶炎，或是長期過度使用聲音），再一次大聲或是過長時間的說話，造成聲帶表層之微血管破裂，因而導致聲帶急性出血。治療上3天的絕對禁聲是必要的，再佐以藥物治療，出血大多可在1-2週內逐漸吸收。然而，有時在出血吸收後會留下一出血性的息肉 (上圖），而導致音質持續不佳，甚至摩擦到對側聲帶出現長繭等變化。

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急性聲帶炎合併雙側聲帶水腫，可見兩側聲帶充血、外觀因水腫而看起來圓圓鼓鼓的，常見於上呼吸道感染或長時間過度使用聲音。聲音聽起來大多變的低沈，且因為聲帶水腫發聲需要格外費力才能振動聲帶，病患常感覺說沒幾句話喉嚨就痛了起來。治療首重禁聲休養，一般為1至三天，多喝水多休息，減少咽喉接觸刺激物質如菸酒等等。感冒過後如果音質一直沒有恢復則應該儘速就醫檢查，以確定聲帶是否已出現病灶。

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聲音可說是現代社會中人與人溝通最常使用的工具，誰都希望能有黃鶯出谷般的好嗓音，好聽的聲音不只能大大的增加個人魅力，更能帶來好人緣，在人群中更受歡迎。

 
人的聲音是由氣管最上方特化之聲帶所發出的，左右各一，成人聲帶的平均長度為男生：1.6公分、女生：1.2公分。左右聲帶前方相接，後方則為可活動之關節。平常時聲帶處於打開之狀態，以利呼吸之空氣進出氣管。說話時喉部肌肉收縮，讓兩側聲帶靠近（圖1），而後經由肺部呼出的氣流震動兩側聲帶而發出聲音。瞭解了聲帶的結構之後，我們不難理解聲音的品質是決定於以下幾個因素，缺一不可。1）兩側聲帶的活動性，能否緊閉 2）聲帶表層是否平整、對稱 3）聲帶皮下層是否柔軟，讓聲帶波很平順的由下而上、由裡而外的傳遞開來。

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        聲帶與人體其他組織無異，一樣會留下歲月的痕跡，萎縮或是退化。然而，聲帶退化萎縮既看不見也摸不著，早期症狀往往十分輕微，初期可能一早起來聲音還不錯，到了下午跟晚上音質逐漸變差；又或是音質變細變薄，唱一兩首歌就覺得喉嚨痛唱不下去了。時間久了以後，便會逐漸出現說話聲音越來越小、越來越難維持長時間的發聲、或是話說久了容易累等典型聲帶萎縮的症狀。      
       對於出現以上聲音症狀的患者來說，尋求耳鼻喉科醫師進行聲帶檢查是最重要的工具。萎縮的可能成因很多，最常見的是退化性雙側聲帶萎縮（附圖），發聲時聲帶閉不緊，講話『漏氣』沒聲音。可能發生萎縮的部位包括聲帶深層的肌肉，或是表層的皮下組織。其他則包括神經病變如巴金森氏症等中樞神經退化性疾病，胃食道逆流造成之慢性聲帶炎、或是聲帶溝(請參閱本院專文)等等。若是僅僅單側聲帶萎縮則很可能是聲帶神經功能受損所造成，原因包括有病毒感染；頸部、甲狀腺、頸椎、食道或心血管手術後；全身麻醉插管後；顱底、頸部、肺部腫瘤；腦中風等等。
        雙側聲帶萎縮的治療，最簡單的方式是多運動增加肺活量，加上復健訓練適當的發聲方式。如保守療法無法有效改善症狀，則可以考慮接受聲帶注射來填補萎縮的皮下以及肌肉層（中圖）。一般來說，較理想的材質為自體脂肪，若健康狀況許可，於全身麻醉下由腹部抽取脂肪來注射是最佳之選擇。若身體狀況不允許全身麻醉，則可以改在局部麻醉下施打膠原蛋白或玻尿酸。
       至於單側聲帶麻痺，由於病患除了聲音沙啞外常同時合併有程度不一之吞嚥困難，容易嗆食等症狀，建議以積極治療為佳。如係手術或腦血管疾病後發生，則可以考慮以細針聲帶注射來暫時改善上述之症狀。若半年到一年後聲帶之功能仍未恢復，則可以考慮注射永久性填充物質、手術填補自體膠原蛋白或是以特製之填充材質將麻痺之聲帶推至正常之位置來永久性矯治聲音以及吞厭之障礙。

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    相信不少有聲音障礙的病友們，都曾經聽過喉部顯微手術。我想，其中一定不乏許多一聽到『手術』兩個字就退避三舍，嚇得連門診都不再回來追蹤的病友。其實，喉部顯微手術一點都不可怕，對於喉科醫師來說，喉部顯微手術確實是解決病患聲音困難的最有效的方式之一。希望能藉由本文，讓可能需要接受喉部顯微手術的朋友們能夠更瞭解這一項精密的手術，不再因為不熟悉而感到害怕，錯失了治療的機會。


    喉部顯微手術的過程其實非常簡單。首先，為了減少手術過程中的不適，患者需要接受短暫的全身麻醉。之後醫師會使用硬式的『喉直達鏡』，將會厭軟骨挑起並固定支撐後即可清楚的看到聲帶的全貌。跟一般門診使用的喉部內視鏡比起來，經過手術顯微鏡放大4-10倍之後，所有的聲帶病變均無所遁形，無論是聲帶表層常見的長繭（圖一，雙側聲帶長繭），或是藏在聲帶深層的囊腫（圖二）。都可以藉由特製的精細長柄器械，在顯微鏡下操作切除（圖三），以恢復聲帶平整的外觀。

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  (箭頭所指即為聲帶結節)
         聲帶長繭常見於職業上需要長期說話者，如歌手、老師、業務員、零售攤販等。女性因為先天音調較高，聲帶較薄，出現聲帶長繭的機 會比男性高的多。上圖箭頭所指處為早期之聲帶結節，可見聲帶表皮略微增厚。若持續過度使用聲音，則會逐漸惡化，出現聲帶充血、水腫且出現不正常之血管紋等變化。
 

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