耳鼻喉科 王棨德醫師

隨著時代的進步，包括台灣在內的大多數先進國家均已經進入了老年社會。不同於過去農業社會中人與人溝通的機會較少，新時代的銀髮族不僅仍然活躍於社會各界，更有許多長者處於退而不休的生活形態，聲帶的老化對於現代生活的影響可說與日俱增。
聲帶的老化涵蓋了表皮、皮下層、聲帶韌帶以及聲帶肌。研究指出，聲帶內膠原蛋白的萎縮在男性的聲帶上比較明顯，男性的音調會隨著年齡而逐漸變高、音質變薄、變細、音量變小。反之，女性聲帶的老化，則以皮下層水腫、聲帶黏液分泌減少為主，大多出現在停經後之女性。因此，女性的音調變化恰好與男性相反，隨著年齡音域慢慢降低，音質也會變的略微粗啞。
除了聲帶『本身』的退化之外，身體其他系統的老化也會影響到聲音。舉例來說，心肺功能退化會減少肺活量，造成說話有氣沒力，說沒幾句話便氣喘吁吁；消化機能的退化則會造成腸胃蠕動變差導致胃酸溢流，刺激咽喉組織；神經系統的病變如巴金森症、腦中風等等，會影響聲帶的神經控制，聲音變的很『緊』或是出現不自主的顫抖音；又好比洗腎患者需要限制水份攝取，產生乾燥性聲帶炎。另外，舉凡呼吸道用藥如抗組織胺、高血壓用藥如利尿劑、精神系統用藥如鎮靜劑、抗憂鬱用藥等等都有呼吸道分泌物減少的副作用，造成聲帶變的乾澀而造成發聲障礙。
雖然老化的痕跡在聲帶上處處可見，但根據研究顯示，銀髮族的聲音疾病只有不到2成是『單純』因為聲帶老化所引起。換句話說，其他8成的患者，都可以在詳細的喉內視鏡檢查下發現其他造成聲音障礙的病因。因此，如果聲音變化超過兩個禮拜以上，則應該求診於專精聲帶疾病的耳鼻喉科醫師進行診斷。對於藥物無效之聲帶表皮病變如聲帶息肉或結節，可以接受喉顯微手術進行切除；喉部腫瘤則可接受手術或放射線治療；聲帶張力過強者，可於聲帶內注射肉毒桿菌；聲帶麻痺者則可以注射膠原蛋白或玻尿酸來治療。最後，如診斷為單純性老年聲帶萎縮，亦可接受語言治療來改進發聲方式或是接受聲帶注射來減少發聲障礙。

     聲帶溝是音聲醫學領域中較複雜之疾病。主要的原因是聲帶溝的患者同時有兩種問題存在，其一為聲帶閉合不全，說話時兩側聲帶間有縫隙，導致說話會"漏風"，費力且音量小; 其二為維繫聲帶波動所須之皮下組織層缺損，進而造成聲音品質粗啞，氣音重且說話疲累、發聲困難。
     針對聲帶溝的治療自然需圍繞著這兩個部分來解決，根據筆者的經驗，以自體脂肪注射及筋膜移植之成效較佳。自體脂肪注射取腹部或大腿之脂肪組織，在全身麻醉下注射至聲帶內, 術後兩周內可逐漸恢復正常說話。筋膜移植則須在喉顯微鏡下分離聲帶表皮與皮下韌帶，再將處理好之人工真皮植入皮下層之中，最後需在顯微鏡下以組織膠黏合，以免植入之人工真皮脫出。人工真皮除了富含膠原蛋白之外，亦可誘導周圍組織逐漸生長或分化成新的膠原蛋白。一般來說，因為牽涉到組織的再生過程，手術後要等2-6個月後聲帶才能逐漸恢復柔軟以及正常之聲帶波動性。

喉部腫瘤的第一個症狀多為聲音沙啞，而後才會逐漸出現痰中帶血，或是吞嚥障礙等等。長期抽煙的民眾如果聲音在幾週到幾個月內逐漸變差，一定要盡早就醫檢查聲帶是否已出現病變，以免錯失治療的黃金時機。
在所有喉部的腫瘤之中, 聲帶腫瘤相較之下進展較為緩慢,，一開始會先出現聲帶的白斑（上圖）， 而後才逐次轉變為原位癌以及侵襲性癌症 。一但局部檢查發現有疑似癌症, 則應盡早進行切片檢查以確定是否屬惡性病變。

此疾病與長期抽煙息息相關，臨床上患者絕大多數都是老煙槍，同時合併長時間的聲帶過度使用（如跑業務、唱歌等等）。此外，也有不少的患者同時有胃酸溢流的症狀，常會覺得咽喉卡卡的有異物感。上圖中箭頭所指指之半透明處即為水腫之皮下黏膜層。
聲帶黏膜水腫的治療首要之務為戒除抽煙的壞習慣，並且盡量少說話，同時減少食用刺激難消化容易導致胃酸溢流的食物（如汽水、甜食、宵夜等等）。其次則為口服或局部注射類固醇以減少聲帶水腫。若上述治療方式效果都不理想，則應考慮進行喉顯微手術，在顯微切口下刮除並吸取水腫之膠狀沈積物（下圖），剪除多餘之表皮後覆蓋回原位即可。手術後切勿繼續抽菸以免妨礙聲帶癒合之過程，恢復的時間約需兩周。
 

 
聲帶出血的患者大多會經歷過聲音在一天內（或睡個覺醒來後）急速惡化，嗓音變的低沈、粗啞、嚴重時甚至會完全發不出聲音來。患者常常是在聲帶已經有發炎、水腫的情形時（例如感冒造成聲帶炎，或是長期過度使用聲音），再一次大聲或是過長時間的說話，造成聲帶表層之微血管破裂，因而導致聲帶急性出血。治療上3天的絕對禁聲是必要的，再佐以藥物治療，出血大多可在1-2週內逐漸吸收。然而，有時在出血吸收後會留下一出血性的息肉 (上圖），而導致音質持續不佳，甚至摩擦到對側聲帶出現長繭等變化。

 
急性聲帶炎合併雙側聲帶水腫，可見兩側聲帶充血、外觀因水腫而看起來圓圓鼓鼓的，常見於上呼吸道感染或長時間過度使用聲音。聲音聽起來大多變的低沈，且因為聲帶水腫發聲需要格外費力才能振動聲帶，病患常感覺說沒幾句話喉嚨就痛了起來。治療首重禁聲休養，一般為1至三天，多喝水多休息，減少咽喉接觸刺激物質如菸酒等等。感冒過後如果音質一直沒有恢復則應該儘速就醫檢查，以確定聲帶是否已出現病灶。

        聲帶與人體其他組織無異，一樣會留下歲月的痕跡，萎縮或是退化。然而，聲帶退化萎縮既看不見也摸不著，早期症狀往往十分輕微，初期可能一早起來聲音還不錯，到了下午跟晚上音質逐漸變差；又或是音質變細變薄，唱一兩首歌就覺得喉嚨痛唱不下去了。時間久了以後，便會逐漸出現說話聲音越來越小、越來越難維持長時間的發聲、或是話說久了容易累等典型聲帶萎縮的症狀。      
       對於出現以上聲音症狀的患者來說，尋求耳鼻喉科醫師進行聲帶檢查是最重要的工具。萎縮的可能成因很多，最常見的是退化性雙側聲帶萎縮（附圖），發聲時聲帶閉不緊，講話『漏氣』沒聲音。可能發生萎縮的部位包括聲帶深層的肌肉，或是表層的皮下組織。其他則包括神經病變如巴金森氏症等中樞神經退化性疾病，胃食道逆流造成之慢性聲帶炎、或是聲帶溝(請參閱本院專文)等等。若是僅僅單側聲帶萎縮則很可能是聲帶神經功能受損所造成，原因包括有病毒感染；頸部、甲狀腺、頸椎、食道或心血管手術後；全身麻醉插管後；顱底、頸部、肺部腫瘤；腦中風等等。
        雙側聲帶萎縮的治療，最簡單的方式是多運動增加肺活量，加上復健訓練適當的發聲方式。如保守療法無法有效改善症狀，則可以考慮接受聲帶注射來填補萎縮的皮下以及肌肉層（中圖）。一般來說，較理想的材質為自體脂肪，若健康狀況許可，於全身麻醉下由腹部抽取脂肪來注射是最佳之選擇。若身體狀況不允許全身麻醉，則可以改在局部麻醉下施打膠原蛋白或玻尿酸。
       至於單側聲帶麻痺，由於病患除了聲音沙啞外常同時合併有程度不一之吞嚥困難，容易嗆食等症狀，建議以積極治療為佳。如係手術或腦血管疾病後發生，則可以考慮以細針聲帶注射來暫時改善上述之症狀。若半年到一年後聲帶之功能仍未恢復，則可以考慮注射永久性填充物質、手術填補自體膠原蛋白或是以特製之填充材質將麻痺之聲帶推至正常之位置來永久性矯治聲音以及吞厭之障礙。

  (箭頭所指即為聲帶結節)
         聲帶長繭常見於職業上需要長期說話者，如歌手、老師、業務員、零售攤販等。女性因為先天音調較高，聲帶較薄，出現聲帶長繭的機 會比男性高的多。上圖箭頭所指處為早期之聲帶結節，可見聲帶表皮略微增厚。若持續過度使用聲音，則會逐漸惡化，出現聲帶充血、水腫且出現不正常之血管紋等變化。